Modulo Iscrizione


Nome: Cognome:
Residente in :
cap località
Recapito telefonico Fax (*):
E-mail (*): (barrare la casella se si desidera ricevere comunicazioni e notiziari via e-mail)
(*): campi facoltativi

Dati di un genitore (solo per minorenni)

Nome: Cognome:

Chiede/conferma l'iscrizione all'AGD Associazione Giovani Diabetici - Padova per l'anno 2012, in qualità di:

Socio ordinario
Socio sostenitore

Dati del figlio affetto da diabete (solo per i soci ordinari)

Nome: Cognome:
Nato a: il
Ulss di appartenenza:

Verso la quota di iscrizione annua di €20,00

Direttamente presso la segreteria
Mediante vaglia postale
Con bonifico sul conto corrente bancario
Sul conto corrente postale

Contribuisco con una donazione di €

Mi impegno a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati anagrafici.

Dichiarazione (legge sulla privacy)

Si informa che, ai sensi dell' art. 13 della legge 675/96 i dati inviati con la compilazione del modulo formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa citata (art.1), a soli fini logistici e organizzativi interni all’Associazione e per nessun motivo saranno resi noti a persone/Enti estranei all’Associazione.
Il trattamento dei dati avviene secondo le modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza ed è effettuato anche attraverso sistemi automatizzati. In relazione al trattamento dei dati l'interessato può esercitare i diritti di cui l'art. 13 della legge 675/96, chiedendo la correzione, l'integrazione, e ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco dei suoi dati personali.

Data

Firma (di un genitore per soci minorenni)